Даниил Строяковский (член Правления RUSSCO, руководитель химиотерапевтического отделения Городской онкологической больницы № 62, Москва, к.м.н.): «Повсеместный скрининг – панацея или отвлечение от реального решения проблем?»

В последнее время на различных научно-практических конференциях и круглых столах все чаще разгораются дискуссии о необходимости различных скринингов онкологических заболеваний. Идея выявить рак как можно раньше и простым хирургическим способом вылечить больного охватила и общее медицинское начальство, и онкологическое начальство, и «общественность» (ту, которая разбирается во всех вопросах).

Идея скрининга построена на простых постулатах:

люди умирают от онкологических заболеваний, которые диагностируются в поздних стадиях;

если эти же самые злокачественные опухоли выявить на ранней стадии, то можно легко (хирургически) вылечить пациента, то есть, не будет поздней стадии и, соответственно, не будет смерти;

при этом необходим простой, дешевый и доступный инструмент, который сможет определить эту раннюю стадию.

Как пример обычно приводится скрининг рака шейки матки, который при тотальном использовании, снижает риск смерти от данного заболевания. Скрининг рака шейки матки – это действительно удачный пример. Но почему он удачный?

Во-первых – это доступная для визуального осмотра локализация.

Во-вторых, эта опухоль обычно не очень быстро растёт.

В-третьих, наличествует четкая биологическая стадийность ее развития: дисплазия, затем рак in situ, затем инвазивный рак с последовательным ростом.

В-четвертых, рак шейки матки возникает в зоне трансформации эпителия (экзоцервикса в эндоцервикс) – эта узкая полоска по периметру входа в цервикальный канал шириной около 1 мм. И так у 95 % больных. Один поворот биопсийной щетки, и ты получаешь адекватный материал для диагностики.

В-пятых, простой цитологический тест (мазок по Папаниколау), который коррелирует с гистологией.

И, наконец, самое главное: биологическая причина возникновения опухоли у ~ 95 % женщин одинаковая – вирус папилломы человека.

Именно по вышеперечисленным причинам рак шейки матки и оказался в идеальном положении для скрининга.

Если женщины будут посещать гинеколога, а гинекологи будут делать все, что положено: осматривать на кресле, брать мазок, отправлять его на цитологию, то, благодаря выявлению опухоли на раннем этапе развития, реально снизится смертность.

В реальной жизни все не так радужно. Женщины не ходят, а гинекологи не смотрят как надлежит (мало времени на каждую женщину и не высокая компетентность). Потому по-прежнему высок процент продвинутых стадий и смертей от этой болезни, несмотря на то, что отовсюду звучит призыв к женщинам ходить к гинекологу на постоянной основе.

 

Что касается других онкологических заболеваний, то там ситуация намного сложнее.

Возьмём рак молочной железы (РМЖ).

Когда был придуман маммографический скрининг (70-е годы прошлого века), то РМЖ воспринимался онкологами как единая болезнь. Казалось, что, внедряя скрининговую маммографию можно одним простым методом накрыть всю болезнь. И первоначальные данные исследований дали прирост не только ранних стадий, но и невыраженное (статистически достоверное) снижение смертности. Но с течением времени (особенно к концу 2000-х годов) стало понятно, что рак молочной железы – это группа разных заболеваний, которые очень отличаются по биологическому течению. Стало понятно, скрининг позволяет выявить в основном гормонопозитивный, HER2 негативный вариант с низким темпом деления (или низким Ki67 – маркёр пролиферативной активности). По иронии судьбы – эта форма рака является наиболее биологически благоприятной. На фоне современной терапии не принципиальным становится размер первичной опухоли (которую видит маммография). Пациентки с этой формой рака в подавляющих случаях выздоравливают при современном хирургическом и лекарственном лечении (прежде всего гормонотерапии) и лучевой терапии (если была выполнена органосохранная операция). Кроме того, скрининговая маммография ловит опухоли in situ (или внутрипротоковые карциномы). Является ли это раком в полной мере – большой вопрос. В значительной мере, рак in situ молочной железы – это конечный продукт эволюции этой формы рака, и он не трансформируется в инвазивный рак. Отмечу, что среди опухолей in situ не часто встречается рак G3, переходящий в инвазивный рак.

В США ежегодно выявляется более 60 000 видов рака in situ (2018 г. ~ 63 000), а в России – всего лишь в районе 1 000. Конечно, по статистике у афроамериканок это заболевание случается чаще. Но белые-то люди приблизительно одинаковые. Значит, основная проблема – это гипердиагностика. От рака in situ практически никто не умирает. Зато получают лечение: операцию, лучевую терапию (если операция сохранная), гормонотерапию. То есть, медицина работает. А вот пациентки переживают тяжелый стресс (у меня рак!!!), затем лечение (от которого бывают осложнения), затем «счастье» выздоровления. Затем возникает подспудная мысль: а что, если болезнь вернётся и будут метастазы?

В США в 2018 г. диагностировано 266 000 новых случаев инвазивного рака молочной железы (кроме in situ). В России ~ 70 700. То есть, почти в 4 раза реже. При этом женского населения старше 25 лет (когда может возникнуть РМЖ) у нас меньше чем в США лишь в 1,8 раза. В то же время, согласно данным официальной статистики на 100 000 женского населения, в США смертность от РМЖ в 2017 г. составила 21,2, а в РФ – 14,2 человек (при отсутствии у нас маммографического скрининга). Выходит, проблема в другом. Умирают-то от поздних стадий. Получается, что при огромном вале 1-й стадии и in situ сохраняется большая доля продвинутых стадий! Как это возможно? Всё потому, что есть агрессивные формы рака молочной железы, которые «проскальзывают» сквозь скрининг: трижды-негативный ~ 10 % от всех форм, HER2 позитивный ~ 18 % от всех, гормонопозитивный с высоким уровнем пролиферативной активности (High Grade) от 10 до 50 %% от всех (по разным данным), инвазивный дольковый рак ~ 14 % от всех (он плохо виден на маммографии вообще и течёт очень коварно: от крайне вялого до крайне агрессивного).

Спрашивается, разве может такой простой метод как скрининговая маммография накрыть разом такие разные болезни? Надо ли нам повторять ошибки наших заокеанских «партнеров» и наступать на те же грабли? Большое им спасибо за проделанную тридцатилетнюю работу, но не надо повторять их неудачи. На сегодня лечение рака молочной железы становится столь эффективным, что мы уже можем предотвратить смерть, если РМЖ был выявлен и не в 1-ой стадии. 2-я и 3-я стадии являются курабильными у большинства пациенток. Особенно это касается HER2 позитивного рака и значительной доли гормонопозитивного. Но даже в трижды-негативной форме наметилось позитивное движение (на мой взгляд, благодаря интеграции платиносодержащей химиотерапии и в ближайшем будущем иммунотерапии).

Женщины должны знать, что маммографический скрининг РМЖ несёт не столько позитив, сколько неприятности. За 10 лет ежегодного скрининга, почти у половины будет хотя бы один раз тревога – есть подозрительное образование! Далее пункция или биопсия, где у большинства бывает отрицательный ответ. Но отрицательный ответ – не гарантия отсутствия опухоли. А вдруг не попали? или материал взяли не качественно? или стекла перепутаны, ведь много женщин в этот день пришло? Еще остается риск операции, при фактическом отсутствии рака. Или мастэктомия по поводу рака in situ. Далее – стресс от подозрений (даже не реализованных) полностью не исчезает. А ведь он влияет не только на обычную жизнь женщины, но и на ее семью.

Я уже не говорю о том, что имеющаяся инфраструктура не готова к такому наплыву потенциальных пациенток и инвазивных манипуляций. Значит, те у кого есть опухоль, волей не волей попадают в очередь, теряя время, и стадия их заболевания становится больше.

Но если женщина не боится потенциального негатива маммографического скрининга, и все равно хочет проходить маммографию, то пожалуйста. Ведь никто не отменяет пользы и эффективность диагностической маммографии. Просто надо взвесить все за и против.

 

Теперь – о скрининге рака щитовидной железы и других локализаций.

В странах, где применяется скрининг щитовидки, существует настоящая эпидемия диагнозов! Этот вид рака в большинстве своём один из самых медленных (может протекать по 20-30 лет). Смертность от него не меняется с начала 70-х годов, когда не было УЗИ и всем подряд не ставили датчик на щитовидку. В то же время, количество заболевших увеличилось до 10 раз (например, в Южной Корее). Ясно, что хирургам и производителям лекарств и оборудования, замещающих функцию щитовидной железы, есть чем заняться. Только пациентам (в основном – женщинам) от этого не легче.

Рак предстательной железы.

Еще одна, казалось бы, удачная модель – ПСА тест. Повальный скрининг привёл к большому количеству обнаружения ранних стадий, процент же поздних стадий практически не изменился. Более того, на практике, даже если ничего не делать и просто наблюдать тех, у кого отмечен рост ПСА, смертность окажется приблизительно такой же, как и среди тех, кому выполнили радикальную простатэктомию или провели лучевую терапию. Потому что большинство данных форм медленно текущие и не влияют на продолжительность жизни. Но разве можно удержаться и ничего не делать если ПСА выше нормы? Это ведь страшно, а вдруг это начало агрессивной формы рака предстательной железы, тем более что урологи обещают спасти (ни много ни мало) Жизнь. Правда ценой импотенции и инконтиненции мочи (у многих). Но это ведь потом, а сейчас спасаем! На сегодня даже в США (с их врачебным лобби) отказались от рутинного использования скрининга РПЖ с помощью ПСА у мужчин с обычным риском болезни. Вред от лечения, превышает пользу. Другое дело – мужчины с высоким риском, те у кого кровные родственники имели РПЖ (особенно среди афроамериканцев).

Нельзя сказать, что было совсем плохо, когда в течение многих лет применялся ПСА скрининг. Хирурги научились оперировать, развилась (в том числе и благодаря этой операции) лапароскопия, роботическая хирургия, патологоанатомические исследования этого органа, мы многое узнали и о биологии этой болезни. В то время другого пути просто не было. Но сейчас, когда становится понятно, что эта форма скрининга вредна, стоит от неё отказаться на государственном уровне и оставить только в группе риска.

Рак легких.

То, что флюорография не для обнаружения рака легких, понятно давно. Сейчас возникла новая тема: КТ грудной клетки у больных из группы риска – курильщиков более 30 пачко-лет. Кто эти люди? В основном мужчины, которые не только курят, но и медицину не очень любят. Это не женщины, которые по каждому чиху бегут к врачу и относятся к своему здоровью трепетно. Кроме того, 30 пачко-лет разваливают не только легкие, но и сердечно-сосудистую систему. С таким количеством конкурирующих заболеваний не ко всем подступишься с хирургическим лечением, если оно вдруг потребуется.

Возьмём идеальную ситуацию: все злостные курильщики хотят жить без сопутствующей тяжелой патологии. Действительно, есть исследования, которые доказывают, что в этой группе можно, за счёт более раннего выявления, уменьшить число поздних стадий и спасти часть жизней. Но, чтобы этого добиться необходима инфраструктура: КТ, соответствующие специалисты, затем биопсии, затем лечение. А воспаленных очагов может оказаться несколько, и какой из них – рак? Все биопсировать? А легкое – это не шейка матки, молочная железа или простата. Легкое глубоко, и оно дышит. Биопсия чревата пневмотораксом и другими осложнениями, особенно на фоне эмфиземы легких, которая есть у злостных курильщиков. На поверку – всё очень сложно.

Можно устраивать, как модно теперь говорить, хайп из выявленных в результате скрининга в Москве в 2018 году 40 видов злокачественных новообразований (ЗНО) в легких пациентов (или даже 80, это не суть важно). Заболело же впервые этой тяжёлой болезнью в Москве более 3 000 человек. Кроме того, биологически рак легкого – это очень гетерогенная болезнь. Даже среди злостных курильщиков встречаются разные формы: мелкоклеточный нейроэндокринный, плоскоклеточный, аденокарцинома. Мелкоклеточный рак (15 % от всех разновидностей рака легкого) в силу характера его роста практически невозможно увидеть рано: растёт под слизистой в магистральных бронхах и покуда не заблокирует бронх или не выдаст метастазы в лимфоузлы средостения заметить почти невозможно, даже на КТ. А когда замечают, это уже продвинутая стадия. Оперировать его практически бесполезно. Плоскоклеточный рак тоже не подарок. Чаще всего он гнездится в крупных бронхах, что чуть лучше для КТ – экзофит можно разглядеть. Но если речь идет об операции, то это требует большого хирургического технического мастерства и отлаженной службы послеоперационного выхаживания. С этим пока не все ладно. Периферические или центральные аденокарциномы лучше видно, но они тоже очень разнообразны в КТ и клинических проявлениях.

И это мы вели речь только о курильщиках. А что же некурильщики? К сожалению, растёт количество ЗНО в легких и у них. Особенно в развитых странах и в основном у женщин. Причина такого положения дел пока не совсем ясна. В России же в 2018 году раком легкого заболели ~ 13 400 женщин, что почти в 9 раз меньше, чем в США, где цифра составила более 112 000. При этом, заболеваемость растёт. И как тут выявить группу риска? Если мы не понимаем этиологию развития рака легких у некурильщиков. В общем, КТ скрининг рака легкого – нишевая и сложная тема. Не до конца понятно, стоит ли его более активно развивать, в то время как пациенты с уже имеющимися жалобами и подозрениями на рак легких ждут КТ неделями, а мы, фактически, собираемся просеивать стог сена в поисках иголки.

Колоректальный рак (КРР).

Тут на лицо два разных аспекта.

Первый – существует профилактика КРР – не скрининг. Это колоноскопия и удаление полипов толстой кишки. Большинство ЗНО левой половины толстой кишки, включая прямую (а это 80 % от общего объема КРР) развиваются из доброкачественных полипов. Сделали колоноскопию, если увидели полипы – удалили, предотвратив рак. С правой половиной толстой кишки ситуация сложнее, поскольку рак в ней не всегда развивается из обычного полипа.

Но для данного вида профилактики нужна дорогостоящая инфраструктура: это и кабинеты колоноскопии с колоноскопами, врачами-эндоскопистами и анестезиологами (без наркоза – это тяжелая процедура), и прикомандированные патологоанатомические отделения с врачами для оценки удаленного материала и т.д.

Второй – скрининг кала на скрытую кровь, который может помочь выявить рак на ранней стадии. Но из-за специфичности процедуры он не очень популярен, а это тоже проблема, и не такая уж смешная.

В целом, безусловно, стоит двигаться в сторону профилактики КРР с помощью колоноскопии. Но нельзя волевым порядком на имеющихся мощностях навязывать эту работу лечебным учреждениям, иначе для тех, у кого уже есть симптомы, опять же удлинится очередь, и мы получим рост смертности от этого заболевания из-за снижения доступа к ключевому исследованию.

А больше никакие ЗНО не скринируются, разве, что меланома. Но у нас ее диагностируется не так много, как в странах с белым населением и ярким солнцем. Хотя количество меланомы кожи сильно увеличивается в последние годы (на 35 % за 10 лет). Это вызвано возросшей популярностью отдыха в жарких странах с неконтролируемым процессом принятия солнечных ванн. Не исключаю, что в ближайшем будущем и нам потребуется соответствующий скрининг.

 

В заключение поговорим об общей профилактике.

Конечно, нужно активно говорить о необходимости здорового образа жизни и отказа от курения в первую очередь. В связи с чем необходимо всеми силами «загонять» курильщиков в «гетто для курения». Но реальный результат этой работы будет виден через 2-3 десятилетия. Наивно думать, что все испугаются и бросят курить, а также станут меньше есть и пить.

То, что реально можно сделать уже сегодня – это привить от ВПЧ и девочек, и мальчиков. Это поможет уберечься не только от рака шейки матки, но и от плоскоклеточных злокачественных опухолей головы и шеи, ассоциированных с ВПЧ (в первую очередь рака ротоглотки у мужчин и женщин). Со временем обязательно выработается популяционный иммунитет.

Кто-то скажет: вот, мол, раскритиковали скрининг и ничего не предложили. Отчего же. Я как раз и говорил о необходимости прекратить шумиху вокруг панацеи в виде внедрения различных скринингов. Ведь заостряясь на этой теме, и проводя постоянные дискуссии, мы отвлекаемся на бесполезный предмет. Типа будем пропагандировать и внедрять скрининг, и люди потянутся в поликлиники на диспансеризацию. Будут приучаться следить за здоровьем. Это ложное, ничем не обоснованное утверждение. По факту это приводит к бессмысленным очередным закупкам маммографов и написанию липовых отчетов о проделанной работе. Зато всегда можно списать отсутствие реальных результатов на неблагодарное население, для которого все делают, а они не ходят на диспансеризацию и скрининги.

А в то же время только в 2018 году в России заболело онкологическими заболеваниями более 600 000 взрослых, а более 3,7 млн. человек находилось на учете как перенёсшие онкологические заболевания или находящиеся в процессе лечения. Все эти люди нуждаются в максимально быстрой и квалифицированной медицинской помощи.

Для сравнения, например, в 2008 году впервые заболело 490 000 и состояло на учете 2,6 млн. человек. То есть, за 10 лет имеем в плюсе 110 000 заболевших в год и более 1 млн. на учете. При этом онкологическая служба не стала пропорционально больше, и уже не может угнаться за растущей гетерогенностью опухолей, их дроблением, новыми методиками лечения и диагностики.

Внезапно оказалось, что одним из важнейших аспектов помощи онкобольным является понимание биологии опухоли (патологоанатомические и молекулярно-генетические исследования), а здесь мы пока находимся в глубоком кризисе, дополнительно имея и тяжелейший кадровый голод практически во всех разделах, который невозможно устранить в одночасье.

Вот когда мы ликвидируем эти провалы, тогда можно будет и в скрининги поиграться.